●お名前●（＊）
●郵便番号●（＊）	●ご住所●（＊）
●お電話●（＊）	●携帯●
●ＦＡＸ●
●Ｅ-Ｍａｉｌ●（＊）

●お客様の建物について●（＊）
木造一戸建て マンション	鉄骨造一戸建て その他	鉄筋コンクリート一戸建て

●ご依頼・お問い合わせ内容（複数選択可）（＊）
リフォーム バリアフリー その他	増改築 構造・耐震	新築 区の制度や介護保険を 　　 使った住宅改修

●リフォームしたい部分について（前項でリフォームとお答えの方）（＊）
床・壁・天井などの内装 バスルーム 畳・ふすま・障子	キッチン リビング 建具・収納	洗面・トイレ 窓・ドア・サッシ 外装・塗装

屋根 雨樋

外壁 門扉・フェンス

造園 カートポート・テラス

シロアリ・ハウスクリーニング

●具体的なご依頼・お問い合わせ内容

★上記フォームで提供していただいた情報は、相談への回答や各種のご依頼による適切な施工業 　　者への提供、当センターからの各種ご案内・ご連絡などのために利用します。 　　本人の同意、法令に基づく開示請求等の正当な理由がない限り第三者に提供することはありま 　　せん。